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D. Cecconi, A. Petracca, G.B. Cassano - Vol. 5, Marzo1999, num.1

Testo Tabelle Immagini Bibliografia Summary Riassunto Indice

Guida alla terapia della depressione nella pratica medica: il ruolo del primo SSRI (Fluoxetina)
Guidelines for the Treatment of Depression in General Practice:
the Experience with the first SSRI (Fluoxetine)

Tab. I
Sintomi aspecifici di depressione, che possono essere presenti sia in fase prodromica che in fase di stato
Non-specific symptoms of Depression, during prodromal period or in the acute phase

  • insonnia o ipersonnia

  • disturbi fisici, quali cefalea, dolore addominale, algie varie a incerta caratterizzazione fisiopatologica

  • eccessiva astenia, facile affaticabilitÓ

  • iporessia con dimagrimento, oppure iperfagia (specie per i carboidrati) con aumento di peso

  • disinteresse per le usuali attivitÓ, apatia

  • disinteresse in ambito sociale, vissuto come egosintonico

  • difficoltÓ di memoria e di concentrazione con limitazione nello svolgimento delle comuni attivitÓ, lavorative o del tempo libero

  • irritabilitÓ o ansia associate o meno a tristezza

  • problemi di funzionamento o mancanza di desiderio sessuale

 

Tab. II
Cause neurologiche, mediche e farmacologiche di sintomi depressivi
(da: Consensus Conference: Linee guida per il trattamento farmacologico dell'episodio depressivo. Firenze, 24-25 Settembre1993)
Neurologic and medical conditions and concurrent medications as cause of depression
(From Consensus Conference: Linee guida per il trattamento farmacologico dell'episodio depressivo. Firenze, 24-25 Settembre1993)

Neurologiche
Demenze (inclusa la malattia di Alzheimer)
Epilessia *
Malattia di Fahr
Corea di Huntington *
Idrocefalo
Infezioni (compreso l’HIV e la neurosifilide) *
Emicranie *
Sclerosi multipla *
Narcolessia
Neoplasie *
Malattia di Parkinson
Paralisi sopranucleare progressiva
Apnea notturna
Ictus *
Traumi *
Malattia di Wilson *

Endocrine
Surrenali (malattia di Cushing *, di Addison)
Iperaldosteronismo
Mestruali *
Disturbi paratiroidei (iper- e ipo-)
Postpartum *
Disturbi tiroidei (ipotiroidismo e ipertiroidismo apatico) *

Infettive e infiammatorie
Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) *
Sindrome da affaticamento cronico
Mononucleosi
Polmonite - virale e batterica
Artrite reumatoide
Arterite di Sj÷gren
Lupus eritematoso *
Arterite temporale
Tubercolosi

Varie
Cancro (specie pancreatico e altri gastrointestinali)
Malattia cardiopolmonare
Porfiria
Uremia (ed altre malattie renali) *
Deficit vitaminici (B12, C, folati, niacina, tiamina) *

Farmacologiche (farmaci rappresentativi)
Analgesici e anti-infiammatori:
Ibuprofen
Indometacina
Oppiacei
Fenacetina

Antibatterici e Antimicotici:
Ampicillina
Cicloserina
Etionamide
Griseofulvina
Metronidazolo

Acido Nalidixico
Nitrofurantoina
Streptomicina
Sulfametossazolo
Sulfamidici
Tetraciclina

Antipertensivi e farmaci cardiologici:
ametildopa
Betanidina
b-bloccanti (propranololo)
Clonidina
Digitale
Guanetidina
Idralazina
Lidocaina
Prazosina
Procainamide
Quanabenzacetato
Rescinnamina
Reserpina
Veratro

Antineoplastici:
C -Asparaginasi
Azatioprina (AZT)
6-Azauridina
Bleomicina
Trimetoprin
Vincristina

Neurologici e psichiatrici:
Amantidina
Antipsicotici (butirrofenoni, fenotizine, ossindoli)
Baclofene
Bromocriptina
Carbamazepina
Levodopa
Fenitoina
Sedativi e ipnotici (barbiturici, benzodiazepine, cloralio idrato)
Tetrabenazina

Steoridi e ormoni:
Corticosteroidi (compreso l’ACTH)
Danazolo
Contraccettivi orali
Prednisone
Triamcinolone

Vari:
Acetazolamide
Colina
Cimetidina
Ciproeptadina
Difenossilato
Disulfiram
Metisergide
Stimolanti (Anfetamine, fenfluramina)

Tab. III
Le cinque fasi nel trattamento della depressione.
The five phases in the treatment of Depression.

Fase

Obiettivo

Durata

I - emergenza

trattare le seguenti condizioni:

  • rischio di suicidio

  • patologie concomitanti

  • agitazione psicomotoria

  • arresto psicomotorio

  • grave sintomatologia psicotica

  • intossicazione acuta da farmaci, alcol e altre sostanze

immediata

II - trattamento acuto

  • ottenere la remissione della sintomatologia depressiva

  • sostegno psicologico al paziente ed ai familiari

12-16 settimane

III - consolidamento

  • -consolidare i risultati della fase precedente

  • prevenire ricadute

4-6 mesi

(fino a 8-10 mesi)

IV - mantenimento

  • prevenire ricorrenza di episodi depressivi o espansivi

indefinita

V - riabilitazione psicosociale

 

intervento riabilitativo per:

  • sintomatologia residua

  • decorso cronico o ricorrente

  • compromissione del livello globale di funzionamento

indefinita

Tab. IV
Principali classi di antidepressivi disponibili.
Main classes of available antidepressant medications.

Classe

Farmaci

I - Antidepressivi triciclici

composti significativi:

  • amitriptilina (Adepril, Laroxyl, Triptizol)

  • clomipramina (Anafranil)

  • desipramina (Nortimil)

  • dotiepina (Protiaden)

  • imipramina (Tofranil)

  • maprotilina (Ludiomil)

  • nortriptilina (Noritren, Vividyl)

  • trimipramina (Surmontil)

II - Inibitori delle monoaminoossidasi

  • irreversibili (IMAO)

 

  • reversibili (RIMA)

  • isocarbossazide (Marplan)

  • fenelzina (Nardil)

  • tranilcipromina (Parmodalin)

  • moclobemide (Aurorix)

III - Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI)

  • fluoxetina (Fluoxeren, Prozac)

  • fluvoxamina (Dumirox, Fevarin, Maveral)

  • paroxetina (Sereupin, Seroxat)

  • sertralina (Serad, Tatig, Zoloft)

  • citalopram (Elopram, Seropram)

IV - Inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina (SNRI)

  • venlafaxina (Efexor)

V- Antidepressivi noradrenergici e serotoninergici specifici (NaSSA)

  • mirtazapina (Remeron)

VI - Inibitori del reuptake della noradrenalina (NaRI)

  • reboxetina (Edronax)

Tab. V
AffinitÓ recettoriali ed effetti collaterali dei principali antidepressivi: triciclici e serotoninergici (modificato da Kasper S, Hoflich G, Scholl HP, Moller HJ: Safety and antidepressant efficacy of selective serotonin re-uptake inhibitors. Human Psychopharmacology, 1994,9(1):1-12).
Receptor affinities and side-effects of tricyclics and SSRIs (Modified from Kasper S, Hoflich G, Scholl HP, Moller HJ. Safety and antidepressant efficacy of selective serotonin re-uptake inhibitors. Human Psychopharmacology 1994;9(1):1-12).

Ach

H 1

alfa 1

cardiotossicitÓ
secchezza fauci
stipsi
ritenzione urinaria
disturbi accomodazione
confusione mentale
disturbi memoria

sedazione
alterazione cognitiva
ipotensione
aumento appetito
aumento peso

ipotensione ortostatica
tachicardia sinusale
tremore
eiaculazione ritardata
vertigini

su.gif (168 byte) triciclici

giu.gif (168 byte) SSRI
     (paroxetina su.gif (168 byte))

su.gif (168 byte) triciclici

giu.gif (168 byte) SSRI

su.gif (168 byte) triciclici

 giu.gif (168 byte)SSRI
      (citalopram su.gif (168 byte))

Ach = recettori colinergici (muscarinici in particolare)
H1 = recettori istaminici
alfa 1 = recettori noradrenergici
? indica alta affinitÓ recettoriale e di conseguenza spiccati effetti collaterali
ě indica bassa affinitÓ recettoriale e di conseguenza minimi effetti collaterali

Tab. VI
Quadro sinottico dei principali effetti collaterali degli antidepressivi (modificato da Cassano e Cecconi, 19951).
Main side-effects profiles of antidepressant medications (from Cassano and Cecconi, 19951).

 

anticolinergici

sonnolenza

insonnia, agitazione

ipotensione ortostatica

aritmie

disturbi gastro-intestinali

aumento peso (oltre 6 Kg)

Antidepressivi triciclici

amitriptilina
desipramina
imipramina
nortriptilina
trimipramina

4
1
3
1
1

4
1
3
1
4

0
1
1
0
0

4
2
4
2
2

3
2
3
2
2

3
0
1
0
0

4
1
3
1
4

Inibitori delle MAO

fenelzina
tranilcipromina
moclobemide

1
1
1

0
1
0

2
2
2

2
2
0

0
0
0

0
0
0

1
1
0

SSRI

citalopram
fluoxetina
fluvoxamina
paroxetina
sertralina

1
0
0
1
0

1
0
3
1
1

0
2
0
0
1

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

3
3
4
3
3

0
0
0
1
0

SNRI

venlafaxina

1

0

2

0

1

1

0

NaSSA

mirtazapina

0

1

0

0

0

0

1

NaRI

reboxetina

2

0

1

0

0

0

0

Benzamide

amisulpride

2

0

1

1

0

0

3

0. assente o raro
1.
2. intermedio
3.
4. relativamente comune

Tab. VII
Principali parametri farmacocinetici degli antidepressivi SSRI (modificato da Leonard BE. The comparative pharmacology of new antidepressants. Jounal of Clinical Pharmacology, 1993;54 Suppl:3-15).
Pharmacokinetic parameters of SSRIs (modified from Leonard BE. The comparative pharmacology of new antidepressant. Journal of Clinical Pharmacology 1993;54 Suppl:3-15).

parametro

fluoxetina

fluvoxamina

paroxetina

sertralina

citalopram

tempo per il picco plasmatico (h)

4-8

2-8

3-8

6-10

2-4

tempo di emivita
(h)

84
(26-220)

15
(13-19)

21
(4-65)

26
-

36
-

legame alle proteine (%)

95

77

95

97

< 80

tempo per steady-state (giorni)

14-28

10

4-14

-

7

metabolitiattivi

norfluoxetina

no

no

?
demetil-desmetilsertralina

didemetil-citalopram

Tab. VIII
Modifiche nei principali parametri farmacocinetici degli antidepressivi SSRI in specifiche condizioni (modificato da Leonard BE. The comparative pharmacology of new antidepressants. Journal of Clinical Pharmacology, 1993;54 Suppl:3-15).
Changes in pharmacokinetic parameters of SSRIs in specific conditions (modified from Leonard BE: The comparative pharmacology of new antidepressants. Journal of Clinical Pharmacology 1993;54 Suppl:3-15).

parametro

fluoxetina

fluvoxamina

paroxetina

sertralina

citalopram

effetto del cibo sull’assorbimento

minimo

minimo

minimo

aumentata biodisponibilitÓ

minimo

etÓ

minimo

minimo

aumentata emivita

ridotta clearance

aumentata emivita, ridotta clearance

patologia renale

minimo

minimo

aumentati livelli plasmatici

minimo

attenzione

patologia epatica

aumentata emivita

?

minimo

attenzione

attenzione

terapie associate

pu˛ aumentarne la concentrazione

pu˛ aumentarne la concentrazione

pu˛ aumentarne la concentrazione

pu˛ aumentarne la concentrazione

minimo

latte materno

minimo

minimo

= plasma

?

?

Tab. IX
Comparazione del profilo di effetti collaterali dei vari SSRI (ad esclusione di citalopram) (da Devane, 199512).
Comparison in side effects of SSRIs (excepted Citalopram) (from Devane, 199512).

effetti collaterali

conclusioni/commenti

nausea

- comune con tutti gli SSRI;
- legato alla dose;
- scompare nel tempo con eguale frequenza tra i singoli SSRI

diarrea

- maggiore incidenza con sertralina

bocca asciutta

- paroxetina e sertralina > di fluoxetina e fluvoxamina

anoressia

- assai pi¨ frequente con fluoxetina

cefalea

- comune in tutti gli SSRI;
- maggiore con fluoxetina

sonnolenza

- paroxetina = fluvoxamina > di sertralina e fluoxetina

ansia/nervosismo

- pi¨ comune con fluoxetina

eff. coll. extrapiramidali

- bassa incidenza per tutti;
- casi clinici pi¨ numerosi con fluoxetina;
- minore incidenza forse con fluvoxamina

disfunzioni sessuali

- con tutti gli SSRI;
- sertralina > rispetto a fluvoxamina